Fokus MR-Hifu/MRgFUS

Die MR-HIFU / MRgFus ist ein nicht-invasives Verfahren zur Behandlung von symptomatischen Uterusmyomen, das ohne jeden Schnitt oder Narkose auskommt und deswegen ambulant durchgeführt werden kann.

Die Abkürzung HIFU steht für high-intensity focused ultrasound oder auf deutsch hoch-intensiver fokussierter Ultraschall. Das Präfix MR- bedeutet, dass die Behandlung unter Steuerung und Kontrolle der Magnetresonanz (MR)-Tomografie stattfindet; sie wird somit in einem MRT-Scanner, wie Sie ihn für Untersuchungen von z.B. Wirbelsäule, Gelenken und Schädel kennen, durchgeführt. Dadurch sind optimale Therapieplanung und -überwachung gewährleistet. Synonym wird der Begriff MRgFUS verwendet; die Abkürzung steht für MR-guided focused ultrasound surgery, auf deutsch übersetzt etwa MR-gesteuerte fokussierte Ultraschall-Chirurgie. Die beiden Herstellerfirmen, die diese Geräte weltweit vertreiben, verwenden die verschiedenen Begriffe – technisch ist es dasselbe Verfahren.

Das Prinzip des fokussierten Ultraschalls ist schon viele Jahrzehnte bekannt: Sehr hochfrequente Ultraschallwellen (in dieser speziellen Anwendung 1,2 oder 1,4 MHz) werden großflächig von einem sog. Transducer kegelförmig ausgesendet und so gesteuert, dass sie sich gebündelt in einem Punkt, dem Fokus, treffen. Die Bündelung erfolgt einerseits durch den schalenförmigen Aufbau des Transducers, ähnlich wie bei einer Satelliten-Empfangsantenne. Andererseits können die einzelnen Sendeelemente des Transducers elektronisch so angesteuert werden, dass ein Schallkegel entsteht. Die vom Ultraschall durch das Gewebe transportierte Energie kann so im Fokus sehr hochdosiert abgegeben werden. Bei der HIFU-Behandlung wird die dort entstehende bzw. abgegebene Hitze genutzt, um Gewebe zu denaturieren, ugs. zu verkochen.
Wie bei einer herkömmlichen diagnostischen Ultraschall-Untersuchung können die Schallwellen auch beim HIFU durch die Haut in den Körper eindringen, ohne sie zu verletzen oder Spuren zu hinterlassen. Das macht den Charme der Methode aus.

Die Gebärmutter, lat. Uterus, besteht zu großen Teilen aus Muskulatur – um während der Geburt das Kind aktiv auszutreiben. Das Wort Myom bedeutet in der medizinischen Nomenklatur Muskelgeschwulst, also eine Neubildung oder ein Tumor des Muskelgewebes. Speziell das Leiomyom geht von der sog. glatten Muskulatur aus, also derjenigen, die man nicht willentlich beeinflussen oder bewegen kann, z.B. zu finden in Magen und Darm, in der Wand von Schlagadern oder eben im Uterus. Die häufigste Lokalisation von Myomen ist mit weitem Abstand der Uterus (etwa 90%). Innerhalb des Uterus kann ein Myom unter der Schleimhaut liegen (submukös), inmitten der Muskulatur (intramural) oder unter dem Bauchfell (subserös). Myome sind per definitionem gutartig. Eine Entartung von Uterusmyomen in einen bösartigen (Krebs-) Tumor ist sehr selten.

Die meisten Myome treten bei Frauen im Alter zwischen 35 und 50 Jahren auf. Grundsätzlich treten Uterusmyome sehr häufig auf: Etwa 20-30% der Frauen jenseits des 30. Lebensjahres haben Myome. Die meisten davon sind asymptomatisch, also werden von den Frauen nicht bemerkt und rufen keine Beschwerden hervor. Aber 1/4 bis 1/3 der Uterusmyome sind oder werden im Laufe der Zeit symptomatisch. Um die Größenordnung zu verdeutlichen: 160.000 Frauen werden jedes Jahr in Deutschland an ihren Myomen behandelt; etwa 1/3 der gynäkologischen Krankenhauseinweisungen in Deutschland erfolgen wegen symptomatischer Uterusmyome. Die typischen Myom-Beschwerden lassen sich in 3 Gruppen aufteilen:
Erstens können Myome zu sehr ausgeprägten (Hypermenorrhoe) und/oder schmerzhaften (Dysmenorrhoe) Monatsblutungen führen. Das kann die betroffenen Frauen nicht nur im Alltag aufgrund der Unannehmlichkeiten und Schmerzen stark einschränken, sondern auch zu einer chronischen Blutarmut (Anämie) führen, die wiederum die körperliche Belastbarkeit einschränkt.
Zweitens können sehr große Myome zu Platzproblemen im kleinen Becken führen. Dadurch ist eine Verdrängung der Harnblase möglich, die sich nicht mehr komplett füllen kann und deswegen häufigen, auch nächtlichen Harndrang und Wasserlassen auslösen kann. Auch Verstopfungen treten auf, wenn das Myom auf den Enddarm drückt.
Drittens können Myome zu Unfruchtbarkeit (Infertilität) führen und damit den Kinderwunsch verhindern.

Grundsätzlich werden nur symptomatische Uterusmyome behandelt. Dafür stehen mehrere Therapieoptionen zur Auswahl: Man unterscheidet zwischen konservativ-medikamentösen, interventionellen und operativen Behandlungen, die individuell zwischen Patientin und Gynäkologe abgestimmt werden.
Üblicherweise wird zunächst eine medikamentöse Therapie ausprobiert. Dazu werden in leichteren Fällen entzündungshemmende und schmerzlindernde Medikamente genutzt. In zweiter Linie werden auch Ovulationshemmer (die ″Pille“) oder andere Hormone sowie Hormon-Analoga verwendet. Für eine Dauertherapie sind Medikamente weniger gut geeignet.
Eine etablierte und wirksame, aber in Deutschland weniger populäre Behandlungsmethode ist die Uterusarterienembolisation. Dabei wird in örtlicher Betäubung über Katheter die Blutversorgung des Myoms unterbunden, indem die beiden Uterus-Schlagadern selektiv verschlossen werden. Im Laufe der Zeit geht das Myomgewebe unter, schrumpft und wird durch Narbe ersetzt. Für diese Art der Behandlung ist ein mehrtägiger Krankenhaus-Aufenthalt notwendig. Eine weitere interventionelle Methode ist die MR-HIFU, die im Folgenden noch näher vorgestellt werden wird.
Mehrere operative Verfahren stehen zur Auswahl: Der Uterus kann erhalten werden, wenn die Myome aus dem Uterus entfernt werden (Myomektomie). Der Eingriff kann offen, d.h. über einen Bauchschnitt, erfolgen, durch Bauchspiegelung (endoskopisch) oder transvaginal. Nicht alle Myome eignen sich für die Uterus-erhaltenden Verfahren. Die radikalste Operationsmethode ist die Entfernung des Uterus (Hysterektomie).

Die MR-HIFU ist einer der organerhaltenden Therapiemethoden. Nach dem aktuellen Konsensus zwischen Radiologen und Gynäkologen sollen mittels MR-HIFU nur symptomatische Uterusmyome behandelt werden, bei denen eine konservative (medikamentöse) Therapie bisher nicht den gewünschten Erfolg gebracht hat. Die MR-HIFU ist insbesondere für solche Patientinnen interessant, für die die Organerhaltung wichtig ist. Weil aus anatomischen und/oder technischen Gründen aber nicht jedePatientin bzw. nicht alle Myome für eine MR-HIFU geeignet sind, ist eine sorgfältige Vorauswahl notwendig.
Ebenfalls Konsens ist derzeit, dass für Patientinnen mit noch vorhandenem Kinderwunsch eine MR-HIFU nicht empfohlen wird. Dazu herrscht Unsicherheit, denn es gibt keine ausreichenden Studiendaten, die systematisch belegen, dass nach einer HIFU-Behandlung eine sichere Schwangerschaft möglich ist. Allerdings sind in der internationalen Literatur inzwischen mehrere Hundert Schwangerschaften nach MR-HIFU dokumentiert.

Die Erfahrung zeigt, und das ist durch zahlreiche Studien belegt, dass solche Patientinnen am meisten profitieren, die unter starken und/oder schmerzhaften Monatsblutungen (Hyper- bzw. Dysmenorrhoe) leiden. In vielen Fällen lassen sich diese Beschwerden erheblich lindern oder sogar komplett nehmen.
Solche Beschwerden, die aufgrund großer Myomvolumina auftreten (häufiges Wasserlassen, Verstopfung), sind weniger zuverlässig zu behandeln, weil eine relevante Verkleinerung des Myoms nicht garantiert werden kann.

Unbedingt notwendig ist natürlich eine eingehende gynäkologische Untersuchung mit Ultraschall. Dabei muss ein Gebärmutterhals-Abstrich (Pap-Abstrich) gewonnen werden, um einen Tumor auszuschließen. Entzündungen der Geschlechtsorgane und auch eine Schwangerschaft müssen ausgeschlossen werden.
Für die Therapieplanung und zur Beurteilung, ob das Myom aufgrund Größe und Lokalisation für eine HIFU geeignet ist, ist eine vorbereitende MRT-Untersuchung in Bauchlage erforderlich. Ein wichtiger Aspekt der MRT-Untersuchung im Vorfeld ist auch, die Gewebebeschaffenheit des Myoms zu beurteilen. Man teilt die Uterusmyome in der MRT nach Funaki in 3 Typen ein; diese Einteilung ist sehr wertvoll, um die Erfolgsaussichten der MR-HIFU einzuschätzen und danach die Therapie-Strategie zu planen.
Aus Gründen des Patientinnen-Komforts ist es ratsam, den Termin der HIFU-Therapie außerhalb der Menstruation zu legen.

Am Abend vor dem Therapietag sollten Sie nur ein leichtes, möglichst ballaststoffarmes Abendessen einnehmen. Am Morgen des Therapietages ist ebenfalls ein kleines, ballaststoffarmes Frühstück möglich. Ein kleines Getränk können die Patienten ebenfalls einnehmen. Die Bauchhaut unterhalb des Nabels und die Schambehaarung sollten rasiert werden.
Am Therapietag kommen die Patientinnen etwa 1 Stunde vor geplantem Therapiebeginn in die Praxis und erledigen zusammen mit dem behandelnden Arzt die letzten Formalitäten. Unmittelbar vor der Therapie wird ein Venenzugang auf dem Handrücken gelegt, um darüber Medikamente geben zu können. Zudem wird eine Harnblasenkatheter und ein Enddarmkatheter gelegt. Mit diesen beiden Katheter kann man durch Füllen und Leeren von Blase und Darm den Uterus bewegen und das Myom in die für die Therapie optimale Position ″zurechtlegen“.
Üblicherweise wird Paracetamol zur Schmerzlinderung intravenös appliziert. Es hat sich auch als vorteilhaft erwiesen, den Patientinnen vor der Therapie ein leichtes Beruhigungsmittel in Form von Tropfen zu verabreichen, um zu entspannen und die Angst beziehungsweise den Respekt vor der unbekannten Prozedur zu nehmen. In manchen Fällen, abhängig von der o.g. Myombeschaffenheit, applizieren wir während der Behandlung intravenös das Hormon Oxytocin (″Kuschelhormon“), um während der Behandlung die Durchblutung des Myoms zu drosseln, damit die Hitzeenergie besser im Myom platziert werden kann.
Die Patientin wird dann wie während der Voruntersuchung bäuchlings auf dem MRT-Tisch platziert, so dass der Uterus zentral über dem Transducer liegt. Die ersten Minuten werden für die Platzierung des Myoms und das Schaffen eines optimalen Zugangsweges für die Ultraschallwellen verwendet. Wenn das Myom optimal platziert ist, beginnt die eigentliche Therapie. Nacheinander werden kleine Zellen, sog. Sonikationen, in dem Myom verteilt und nacheinander therapiert, d.h. mit Ultraschall-Energie beschossen, und auf über 55° erhitzt. Währenddessen wird durch die MRT im Myom selbst und im Zugangsweg des Ultraschalls die entstehende Temperatur gemessen, so dass eine optimale Überwachung der Therapie erfolgen und die Energie zielgerichtet im Myom abgegeben werden kann. Während der Therapie hat die Patientin jederzeit einen Knopf in der Hand, mit dem sie jede einzelne Sonikation unmittelbar abbrechen kann, sollten Schmerzen während der Sonikation auftreten. Je nach Größe des Myomd kann die Therapie 2 bis 4 Stunden dauern, während derer die Patienten ruhig auf dem Bauch liegen bleiben muss. Zwischendurch besteht immer wieder Kommunikation zwischen Patientin und den MTAs sowie behandelnden Ärzten.
Wenn ausreichende Sonikationen des Mymos erfolgt sind, wird in der abschließenden MRT-Kontrolle mit intravenöser Gabe von Kontrastmittel der Therapieerfolg beurteilt. Man kann dann sehr gut sehen, welche Teile des Myoms erfolgreich verkocht wurden.

Nach Abschluss der Therapie wird die Patientin vom MRT-Tisch heruntergenommen, Katheter und Venenzugang werden entfernt. Üblicherweise bleiben die Patientinnen für etwa 1 Stunde in der Praxis, um überwacht zu werden. Danach können sie nach Hause entlassen und abgeholt werden.

Das Myom wird mittels MR-HIFU nicht entfernt! Vielmehr wird das denaturierte, untergegangene (nekrotische) Myomgewebe, das erhitzt / verkocht wurde, im Laufe der nächsten Tage und Wochen von Entzündungszellen abtransportiert und in Narbengewebe umgewandelt. Bei der Vernarbung des nekrotischen Gewebes kommt es zu einer Schrumpfung. Im Laufe der Zeit kann das Myom wieder wachsen – mit oder ohne Symptomatik. Das erste Therapieziel ist die Linderung der Symptome. Eine Verkleinerung des Myoms tritt oft, aber nicht regelmäßig ein.

Während der Behandlung können leichte bis mittelschwere Schmerzen auftreten, die normalerweise gut auszuhalten sind. Wie gesagt, können die Patientinnen während der Sonikationen dieselben abbrechen, was sofort zu einer Schmerzlinderung führt. Hitzegefühl oder leichte Rötung der Bauchhaut können auftreten. Erstgradige Verbrennungen der Bauchdecke sind selten. Manchmal tritte nach der Behandlung ein leichtes Ziehen im Bauch oder Übelkeit auf. Unerwünschte Verletzungen der umgebenden Organ des Uterus, z.B. Harnblase oder Darm, mit dauerhaften Folgen sind sehr selten.

Es sind keine speziellen Verhaltensweisen nach der Behandlung notwendig. Die allermeisten Patientinnen sind 1 bis 2 Tage nach der Therapie wieder voll einsatzfähig. Eventuelle leichte Schmerzen können mit nicht verschreibungspflichtigen Schmerzmedikamenten, z.B. Ibuprofen oder Novalgin, erfolgreich behandelt werden. Wichtig ist der Hinweis, dass die erste, manchmal auch noch die zweite Regelblutung nach der Therapie zunächst noch heftiger ausfallen können als gewohnt.
Drei Monate nach Therapie wird eine erneute Vorstellung beim Gynäkologen empfohlen. Üblich ist eine MRT-Kontrolle 6 Monate nach Therapie, denn Studien haben gezeigt, dass sich 4 bis 6 Monate nach Therapie der dauerhafte Therapieerfolg einstellt. Beim Termin der MRT-Untersuchung wird dann auch die Entwicklung der Symptomatik erfasst. Sollte die MR-HIFU Therapie nicht zum gewünschten Erfolg führen, können danach noch alle o.g. Alternativverfahren, sei es medikamentös, interventionell oder operativ, angewendet werden.

Nein: Grundsätzlich ist derzeit die MR-HIFU Behandlung von Uterusmyomen weder bei den gesetzlichen noch den privaten Krankenversicherungen eine Regelleistung. Deshalb muss jeweils vorher ein individueller Kostenübernahme-Antrag bei der Krankenversicherung gestellt werden. Im Falle einer Ablehnung besteht die Möglichkeit, die Therapie selbst zu bezahlen.

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